Gezondheidsverklaring

Gezondheidschecklist

 

 

Naam

 

Telefoonnummer

 

Datum

 

aankruisen

 

Ik verklaar hierdoor wel/niet bekend te zijn met, respectievelijk,

akkoord te gaan met het Corona-Protocol;

Wel

Niet

 

 

 

•         Hoesten

 

 

•         Neusverkoudheid

 

 

•         Koorts vanaf 38 graden

 

 

•         Benauwdheidsklachten

 

 

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

 

 

Heb je het coronavirus gehad of is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?

 

 

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

 

 

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?

 

 

Ik verklaar akkoord te gaan met de Covid-19 regelgeving op de ijsbaan van de ijsvereniging “Dickninge” en deze als zodanig te volgen